Tratamiento de parálisis periférica |
|
Técnica necesaria para conservar en lo posible: la actividad muscular mínima, la actividad y la bioquímica en la placa motora y acelerar los procesos regeneradores en el punto de lesión nerviosa hasta que se reinerve la zona sometida a parálisis.
Es frecuente ver en la
literatura publicada
referencias a dudas sobre la efectividad de este tratamiento y
controversias al
respecto de la técnica. Primero, normalmente siempre que hay polémicas
implica
mucho de ignorancia sobre el tema y poca experiencia práctica.
Tenemos un problema:
conocemos mucho de electroterapia para el deporte pero dominamos poco
la electroterapia ante las patologías, sobre todo esta, que es la más
subsidiaria de este tratamiento.
Si una parálisis es tratada
correctamente el
resultado es excelente (salvo que el pronóstico responda a una
axonopnesis
completa) pero la buena respuesta requiere trabajo, dedicación en
tiempo y
dominio de la técnica. Esto tiene un problema: que es poco rentable,
requiere mucha dedicación y
hay que
ponerse a estudiar.
Debemos diferenciar entre
parálisis de raíz
nerviosa y parálisis intramedular o anterior a la formación reticular
medular.
La parálisis periférica causa parálisis flácida y atrófica de la zona o
miembro
afectado, junto con arreflexia. Pero una parálisis anterior a la raíz
nerviosa
conserva el arco reflejo y puede provocar espasticidad u otras
alteraciones.
La fibra muscular paralítica por
lesiones
superiores a la formación reticular medular suele responder a la
estimulación
eléctrica como fibra normal (aunque sufrirá degeneración
progresiva). La
fibra muscular denervada por lesión nerviosa posterior a la formación
reticular
medular degenera y no responde como fibra normal, tanto el músculo como
el
nervio motor.
La estimulación de la musculatura
afectada
por lesión medular anterior o superior a la formación reticular, cuando
menos
resulta polémica, puede producir o desencadenar espasticidad.
Refrescando los conceptos de
respuesta
fisiológicas ante estímulos eléctricos externos, y su representación
gráfica, la
fibra muscular normal e inervada responde con cierta facilidad
"considerada estándar o fisiológica" a la electroestimulación, siendo
representada en dos gráficas típicas, una reflejando la respuesta a
impulsos
cuadrangulares (I/T) y otra a impulsos triangulares (A/T). Veamos la
representación típica de las curtas (I/T) - (A/T) normales:
Esto significa que el tiempo medio de pulso para conseguir respuesta
con facilidad, se encuentra entre 1 y 2 ms con forma cuadrangular, y el
tiempo de repolarización de membrana se halla alrededor de 10 a 30 ms.
En la
curva superior, o de (A/T), observamos a la derecha un ascenso muy
marcado y rápido, indicador de buena acomodación a pulsos de subida
progresiva.
Cuando nos hallamos ante una denervación periférica, estas circunstancias o fenómenos fisiológicos se alteran de forma que las curvas se trasladan hacia arriba y a la derecha, tanto más, cuanto mayor sea el grado de lesión. Un ejemplo de severa alteración podría ser el siguiente:
Apreciamos como
ha
desaparecido la posible respuesta a pulsos cortos (un buen tiempo de
pulso
puede ser de unos 100 ms). Se requiere más intensidad que en la curva
de
normalidad. Son muy semejantes ambas curvas, es decir, la triangular o
de (A/T)
ha perdido en gran parte la capacidad de acomodarse a pulsos
triangulares (el
suave ascenso). El tiempo de repolarización de membrana se puede
trasladar
hasta 2, 3 ó 4 sg. En casos de total degeneración muscular, las
curvas no
se podrían dibujar.
Esto significa que la estimulación
de fibra
muscular normal (gráfica de normalidad) podemos aplicarla con trenes o
ráfagas
de pulsos cuadrangulares cuyo tiempo de pulso es
Luego, haremos el
tratamiento con pulsos aislados, largos y cuadrangulares siempre que
sea
posible. Pero nos
encontraremos
habitualmente con un problema, consistente en la vecindad entre
músculos sanos
y denervados, de manera que los pulsos cuadrangulares provocarán
grandes contracciones
de los sanos sin conseguir respuesta de los enfermos. Si todos
fuesen
denervados, utilizaremos pulsos cuadrangulares.
En un tratamiento para contraer la musculatura denervada es básico conseguir su respuesta, de no ser así, el tratamiento resultará inútil. Circunstancia que alimenta la controversia.
Para alcanzar el objetivo
propuesto
aprovecharemos el fenómeno fisiopatológico de la pérdida de acomodación
por
parte de las fibras denervadas ante los pulsos triangulares. Esto
quiere decir
que la musculatura denervada casi responde igual a pulsos triangulares
que a
cuadrangulares largos. Pero la musculatura sana se
acomoda a los
triangulares largos, conservando buena respuesta
a los
cuadrangulares. Por ello, aplicaremos pulsos triangulares largos
para que los denervados trabajen y sean filtrados los sanos. ¡LARGOS! ¿cuánto
de largos ... ?. Esto lo veremos reflejado en el triángulo de
utilidad terapéutica (TUT).
Triángulo de utilidad terapéutica
Si superponemos en la misma gráfica las curvas triangulares o de (A/T) correspondientes a los sanos y a los denervados, observaremos que se cruzan, de forma que, a tiempos cortos muestran su umbral más bajo los sanos, pero a tiempos largos lo muestran los enfermos.
Por esto, si nuestro objetivo se
basa en
superar el umbral de los denervados evitando la respuesta de los sanos,
regularemos los pulsos triangulares de manera que sus
parámetros de
tiempo e intensidad coincidan dentro del triángulo formado por la
vertical de
1.000 ms a la derecha, la curva de los sanos por arriba y la curva de
los
denervados por debajo.
Trataremos de
ajustar los
parámetros lo más
a la izquierda posible siempre que alcancemos la respuesta deseada.
Hacia la
izquierda, fácilmente se mezclan ambos grupos; muy a la derecha,
aparece
molestia y riesgo de quemaduras. El buen juicio, la respuesta del
paciente y el
dominio de la técnica nos permitirá decidir los parámetros más
correctos e
incluso diferentes de unos días a otros.
El tiempo e
intensidad adecuados a cada caso lo debe ajustar el profesional guiado
por la
exploración diaria (ciertamente rápida y fácil).
El tiempo de
reposo entre pulsos se
decide según la respuesta a la fatiga, de manera que, si en un par de minutos desaparece la contracción
(de
los denervados) aumentamos los segundos de reposo.
La aplicación se
hará con electrodo
puntual de forma manual saltando de punto motor en punto motor del
grupo
muscular afectado cuando se aprecie fatiga (después de varios minutos).
Haremos
varias ruedas o ciclos por los diferentes puntos motores.
La sesión durará
entre 30 y 45 minutos.
Si pueden ser dos al día mejor que una.
Una estrategia
buena de tratamiento
puede ser la autoaplicación del paciente baja el correcto control, pero
explicándole
bien al paciente la metodología hasta que entienda correctamente los
parámetros,
las respuestas buscadas y los objetivos. Esto no es tan raro, ya que al
ser el
tratamiento normalmente largo, terminan aprendiendo lo que se les
aplica.
Realizar curvas
I/T – A/T exploratorias
cada semana o cada 15 días para valorar la evolución de la patología e
intentar
obtener un pronóstico.
No dejar los
electrodos aplicados 20
minutos “y nos vamos a otra cosa”. Solamente será útil durante los
primeros 4 ó
5 minutos, el resto hasta 20 se provocarán daños por el fuerte
componente galvánico
de la corriente.
Es mejor aplicar
pulsos bifásicos
desfasados (no bifásicos consecutivos) que siempre monofásicos (aunque
con la
mitad de ellos obtendremos menos eficacia) pero se evitan quemaduras.
Dado que es
complejo evitar impedir la circunstancia del fuerte efecto galvánico,
hay que
reducirla en los posible para evitar la agresión galvánica que altera
los
tejidos y causando más efectos perniciosos que beneficiosos. De ahí la
polémica.
Los electrodos se
deben mover entre
varias localizaciones a días alternos para evitar la agresión
galvánica. Así,
aunque los electrodos en ocasiones no estén en el lugar más correcto,
jugando
con los valores del TUT se consigue la respuesta motora de los
denervados.
Si el pronóstico
es malo, el trabajo
realizado será tirado. Pero si el pronóstico es esperanzador los
resultados son
buenos y más rápidos de lo esperado. Por ello es importante saber
fehacientemente
sobre las posibilidades de reinarvación.
En cuanto se
aprecie actividad
voluntaria introducimos el miofeedback en el protocolo de tratamiento.
Según evolucione el paciente, bien para mejorar o para empeorar, el triángulo va cambiando y los parámetros de la corriente deben acomodarse a la nueva situación. En caso de mejoría, este TUT se alarga hacia la izquierda y desciende, permitiendo pulsos cada vez más cortos, de menor intensidad y más juntos, hasta poder ajustar parámetros semejantes al comportamiento de normalidad (trenes de pulsos cuadrangulares con 1 ms de pulso y 20 ms de reposo para fibra lenta).
Fisioterapeuta con experiencia y conocimientos en tratamiento de parálisis periféririca en OSTEOFIS.NET
| ©Aviso legal |