TRATAMIENTO DE PARÁLISIS PERIFÉRICAS
Técnica necesaria para conservar en lo posible actividad muscular mínima hasta que se reinerve una zona sometida a parálisis.
Triángulo de utilidad terapéutica
Debemos diferenciar entre parálisis de raíz nerviosa y parálisis intramedular o anterior a la formación reticular medular. La parálisis periférica causa una alteración flácida y atrófica de la zona o miembro afectado, junto con arreflexia. Pero una parálisis anterior a la raíz nerviosa conserva el arco reflejo y puede provocar espasticidad u otras alteraciones.
La fibra muscular paralítica por lesiones superiores a la formación reticular medular suele responder a la estimulación eléctrica como fibra normal (aunque sufrirá degeneración progresiva). La fibra muscular denervada por lesión nerviosa posterior a la formación reticular medular degenera y no responde como fibra normal, tanto el músculo como el nervio motor.
La estimulación de la musculatura afectada por lesión medular anterior o superior a la formación reticular, cuando menos resulta polémica, puede producir o desencadenar espasticidad.
La fibra muscular normal e inervada responde con cierta facilidad "considerada estándar o fisiológica" a la electroestimulación, siendo representada en dos gráficas típicas, una reflejando la respuesta a impulsos cuadrangulares (I/T) y otra a impulsos triangulares (A/T). Veamos la representación típica de las curtas (I/T) - (A/T) normales:
Esto significa que el tiempo medio de pulso para conseguir respuesta con facilidad, se encuentra hacia 1 ms con forma cuadrangular, y el tiempo de repolarización de membrana se halla alrededor de 20 ms. En la curva superior, o de (A/T), observamos a la derecha un ascenso muy marcado y rápido, indicador de buena acomodación a pulsos de subida progresiva.
Cuando nos hallamos ante una denervación periférica, estas circunstancias o fenómenos fisiológicos se alteran de forma que las curvas se trasladan hacia arriba y a la derecha, tanto más, cuanto mayor sea el grado de lesión. Un ejemplo de severa alteración podría ser el siguiente:
Apreciamos como ha desaparecido la posible respuesta a pulsos cortos (un buen tiempo de pulso puede ser de unos 100 ms). Se requiere más intensidad que en la normalidad. Son muy semejantes ambas curvas, es decir, la triangular o de (A/T) ha perdido en gran parte la capacidad de acomodarse a pulsos triangulares (el suave ascenso). El tiempo de repolarización de membrana se puede trasladar hasta 2, 3 ó 4 sg. En casos de total degeneración muscular, las curvas no se podrían reflejar.
Esto significa que la estimulación de fibra muscular normal podemos aplicarla con trenes o ráfagas de pulsos cuadrangulares agrupados con tiempo de 1 ms y reposos de 20 ms dentro del tren. Pero dado que estos parámetros se alteran en la parálisis (o parexia), nos veremos obligados a regular pulsos cuadrangulares aislados de unos 100 ms (en el caso del ejemplo) separados 2, 3 ó 4 sg sin trenes. En cada circunstancia, las curvas nos indicarán los mejores valores.
Queda dicho que trataremos con pulsos aislados, largos y cuadrangulares siempre que sea posible.
Pero nos encontraremos habitualmente con otro problema, consistente en la vecindad de músculos sanos y denervados, de manera que los pulsos cuadrangulares provocarán grandes contracciones de los sanos sin conseguir respuesta de los enfermos. Si todos fuesen denervados, lo haremos con pulsos cuadrangulares.En un tratamiento para contraer la musculatura denervada es básico conseguir su respuesta, de no ser así, el tratamiento resultará inútil.
Para alcanzar el objetivo propuesto aprovecharemos el fenómeno fisiopatológico de la pérdida de acomodación por parte de las fibras denervadas ante los pulsos triangulares. Esto quiere decir que la musculatura denervada casi responde igual a pulsos triangulares que a cuadrangulares largos. Pero la musculatura sana se acomoda a los triangulares largos, conservándola buena a los cuadrangulares. Por ello, aplicaremos pulsos triangulares largos para que los denervados trabajen y sean filtrados los sanos. ¡LARGOS! ¿cuánto de largos ... ?. Esto lo veremos reflejado en el:
Triángulo de utilidad terapéutica
Si superponemos en la misma gráfica las curvas triangulares o de (A/T) correspondientes a los sanos y a los denervados, observaremos que se cruzan, de forma que, a tiempos cortos muestran su umbral más bajo los sanos, pero a tiempos largos lo muestran los enfermos.
Por esto, si nuestro objetivo se basa en superar el umbral de los denervados sin tocar el de los sanos, regularemos los pulsos triangulares de manera que sus parámetros de tiempo e intensidad coincidan dentro del triángulo formado por la vertical de 1.000 ms a la derecha, la curva de los sanos por arriba y la curva de los denervados por debajo.
Trataremos de ajustar los parámetros lo más a la izquierda posible siempre que alcancemos la respuesta deseada. Hacia la izquierda, fácilmente se mezclan ambos grupos; muy a la derecha, aparece molestia y riesgo de quemaduras.
El tiempo e intensidad adecuados a cada caso lo debe ajustar el profesional guiado por la exploración (ciertamente muy rápida y fácil).
Según evolucione el paciente, bien para mejorar o para empeorar, el triángulo va cambiando y los parámetros de la corriente deben acomodarse a la nueva situación. En caso de mejoría, se alarga hacia la izquierda y desciende, permitiendo pulsos cada vez más cortos, de menor intensidad y más juntos, hasta poder ajustar parámetros semejantes al comportamiento de normalidad (trenes de pulsos cuadrangulares con 1 ms de pulso y 20 ms de reposo para fibra lenta).
